זוהי אותה הקורונה

ד"ר עמית רכבי

לפני כחודש הקורונה הגיעה לחיינו. בהתחלה קצת זילזלנו בה, לא האמנו מה יהיו ממדי הצונאמי. עכשיו כולם מפחידים אותנו בסיפורים עליה. אבל, תאמינו או לא היא לא השתנתה כלל. היא אותה מגפה בדיוק. מה שהשתנה זו רק ההבנה שלנו לגבי הקורונה. כבר לפני 10 ימים בנינו מודל שחוזה בכל יום את מספר החולים המאומתים (תחת משטר בדיקות מסוים). המודל הזה ממשיך לחזות בכל יום את מספר החולים החדשים. הוא ימשיך לעשות זאת עד יום חמישי הבא ה- 1.4.2020.

מודל חיזוי מספר החולים המאומתים. ציר ה- x הוא ציר הימים לפי מספר סידורי, היום ה- 21 הוא ה- 26.3

חדי העין ישימו לב שניתן לראות תחילת הקטנת קצב הגידול של מספר החולים המאומתים, כבר ביומיים האחרונים. בעיניי, סביר להניח שזהו "רעש מדידה", ושנראה תיקון בחזרה כלפי מעלה בימים הקרובים.

ומה יקרה ביום חמישי הבא? ב- 1.4.2020 נתחיל כולנו לראות את ההשפעות המבורכות של הסגר שהוטל ב- 19.3.

למה רק לאחר שבועיים? אני לא יודע את הסיבות האפידמיולוגיות, אבל זה מה שקורה בעולם כולו ואם המדובר באותה הקורונה אז זה מה שיקרה גם פה. 

ומה תהיינה ההשפעות? זה תלוי מה כל אחד מאיתנו עשה ויעשה בשבועיים הללו. אם מאד נשמרנו – נהיה במודל הסיני שהצליח להאט מאד את קצב הצטרפות החולים החדשים למעגל החולים. אם לא שמרנו על ריחוק חברתי ובידוד ונמשיך לא להישמר – ההאטה אמנם תתרחש אבל היא תהיה פחות מורגשת (כלומר עדיין יהיו הרבה חולים חדשים בכל יום והקורונה תהיה איתנו עוד הרבה זמן).

ה- 1.4.2020 לא יהיה תחילת הסוף אבל הוא יהיה סוף ההתחלה. זו תהיה נקודת הפיתול של ההתפשטות (נקודת הפיתול של הפונקציה האקספוננציאלית – כפי ששמעתם כל כך הרבה פעמים).  קוראים לנקודה הזו גם Tipping Point – היום שבו קצב הצטרפות החולים החדשים מתחיל להאט. לשם נשואות עינינו.

ומה יקרה הלאה? אני מעריך שבין ה- 5.4 ל- 9.4 נראה האטה נוספת (האטה זה טוב) במספר החולים החדשים המתגלים בכל יום וזאת בגלל הסגר החמור יותר שהוטל ביום 25.3. ההאטה בקצב ההצטרפות תאט את הגעת החולים הקשים לבתי החולים וכך לא יווצרו עומסים בלתי אפשריים על מחלקות הטיפול הנמרץ ועל מכונות ההנשמה – זוהי בדיוק "השטחת העקומה" עליה דיברו כל כך הרבה בשבוע שעבר.

מה צריך לעשות עכשיו?

  1. חייבים להמשיך במדיניות הסגר הנוכחית, עד שנגיע ל- 1.4. ואכן נוודא שמתרחשת נקודת הפיתול – קצב הצטרפות החולים מאט.
  2. חייבים לשנות את שיטת הניתוח והתגובה לקורונה. יש להתחיל לאסוף ולנתח נתוני חולים, חולים חדשים, נתוני בדיקות ונתונים נוספים על בסיס אזורי ולא על בסיס מדינתי. הטיפול האחיד בישראל – משול לאדם שטובע בנהר בגובה ממוצע של 60 סנטימטרים. ממוצע החולים והנדבקים החדשים הכלל ארצי אינו רלוונטי. יש לבדוק באזורים שונים כמויות חולים וקצבי הדבקה על מנת לתת פתרון ממוקד לעצירת הקורונה בזמן קצר ככל הניתן ובמינימום נזקים באזורים שונים. באזורים בהם ההדבקה הינה חמורה יותר מדיניות הסגר חייבת להיות קפדנית יותר. באזורים בהם אחוזי הנדבקים הינם נמוכים מאוד – בהם אין טעם לנקוט במדיניות חמורה של סגר והשבתת החיים.

התאמת המדיניות על פי נתונים מדויקים חייבת להיעשות ומיד, על מנת למנוע תחלואה מיותרת מחד ונזקים למשק מאידך.

הפוסט נכתב על ידי ד"ר עמית רכבי, חוקר רשתות, ומתפרסם בשיתוף צוות מחקר ו- AI שפועל מטעם מפא"ת.

זה הזמן ל"נוהל מדורים"

ניתן עדיין למנוע התלקחות בבתי אבות, בבתי חולים ובכל קהילה צפופה ומקושרת ברשת

עומר קורן

בין המאקרו למיקרו

וירוס הקורונה מתפשט, בישראל ובעולם, באופן אקספוננציאלי. עושה רושם שכולם מבינים את זה, ושהספורט הלאומי (מהבידוד) הוא לשים את המספרים על גרף, להתפעם מתכונותיו של הטור הגיאומטרי ולחפש בנרות את שינוי המגמה המיוחל. מתי כבר נתחיל לראות ירידה בקצב הדבקת החולים? מתי צעדי הסגר על האוכלוסייה הכללית והשבתת המשק יתחילו לתת את אותותיהם? 

מאוד נוח ומפתה להתבונן במבט מאקרו על ישראל – ולמדוד את מספר החולים, מספר המאושפזים, מספר המתים, מספר המחלימים, מספר הבדיקות וכו'.

עושה רושם שמטרת העל של מדינת ישראל כרגע היא להקטין את כמות החולים החדשים שנדבקים בקורונה מדי יום. מקבלי ההחלטות מסבירים לנו שמטרת המגבלות המוטלות על הציבור הינה "לשטח את העקומה". כולם מייחלים ומתפללים ליום שבו נתחיל לראות את העקומה מתמתנת ואז מתחילה לרדת, וזאת בשאיפה להתחיל להחזיר בהדרגתיות קצת שפיות למשק.

אולם – האם זה מה שחשוב עכשיו?

איים מבודדים ברשת

האם הסכנה האמיתית כרגע היא בהמשך ההידבקות של האוכלוסייה הכללית, ברמת המאקרו, בישראל?

אני חושב שלא.

אני חושב שהסכנה הגדולה ביותר כרגע היא התלקחות הנגיף ב"איים" מבודדים ברשת בעלי צפיפות גבוהה. רשתות בכלל, ורשתות אנושיות בפרט, מורכבות מ"קהילות" – קבוצות של גורמים ברשת שהקשר בינם לבין עצמם הינו הדוק, והקשר בינם לבין גורמים מקבוצות אחרות הינו מצומצם. כאשר הקהילה היא מאוד צפופה, מקושרת ומנותקת מקהילות אחרות – ניתן להתייחס אליה כאל "אי" ברשת. מעבר נגיפים בין איים שונים – מתרחש על ידי פעילותם של שגרירים או "סוכני הדבקה", המקשרים בין קהילות שונות.

קהילות צפופות ומקושרות, ובפרט בתי אבות, בתי חולים, מוסדות אשפוז פסיכיאטריים, בסיסים צבאיים סגורים, מרכזים לוגיסטיים חיוניים וקהילות דתיות צפופות – הינן בגדר איים ברשת. התלקחות מאסיבית של הנגיף בתוך איים אלו הינה רק עניין של זמן. להערכתי, ההשפעה של צעדי מדיניות ברמת המאקרו, כגון סגר כולל על האוכלוסייה, על האיים האלו, כרגע, היא נמוכה מאוד. האוכלוסייה באיים אלו, בחלקה הגדול, הינה האוכלוסייה הנמצאת בסיכון הגבוה ביותר להשפעה קטלנית של הנגיף על החברים בה. לחילופין, חלק מהאיים האלו הינם קריטיים להתנהלות המשק בשעת חירום – חלקם אף ממשיכים לתפקד כאיים צפופים ומקושרים ברשת מתוקף הגדרתם הפורמלית כ"מפעלים חיוניים לשעת חירום"! להתלקחות באיים האלו עלולה להיות השלכה קטלנית – הן בפגיעה ישירה בחיי אדם (בתי אבות, קהילות דתיות צפופות) והן בפגיעה ביכולת של המדינה להתמודד עם המשבר (בתי חולים, מפעלים חיוניים). 

לעניות דעתי, חייבים להאיר זרקור גם על האיים הללו – מה עושים על מנת למנוע התלקחות של הנגיף בתוכם?

מה ניתן ללמוד מההתלקחות ב"מגדל נופים"?

לפעמים תמונת מיקרו של אירועים נקודתיים חושפת רבדים שקשה לתפוס מהסתכלות כללית על מגמות. בואו נתבונן על ההתלקחות המסתמנת בבית האבות "מגדל נופים" בירושלים.

שרשרת ההדבקה שהובילה להתלקחות בבית האבות מגדל נופים בירושלים. הנתונים נלקחו מתוך הפרסומים של משרד הבריאות. התצוגה על בסיס אתר רשת הדבקת הקורונה

על בסיס החקירות האפידמיולוגיות שפורסמו על ידי משרד הבריאות – זו הכרונולוגיה שהובילה להתלקחות במגדל נופים, כפי שאני מבין אותה:  

  • 1.3 בצהרי היום: תייר מצרפת נוחת בארץ לביקור משפחתי קצר בן 24 שעות. הוא שוהה עם משפחתו בירושלים, משתתף באירוע משפחתי בבית כנסת ושב לצרפת כבר למחרת היום. רק לאחר חזרתו לצרפת, ב- 6.3, הוא מדווח כחולה מאומת בקורונה. 
  • במהלך הביקור הקצר נדבקים מהתייר הצרפתי, ככל הנראה, לא פחות מ- 3 אנשים שונים: חולים מס' 28, 56 ו- 45. כולם תושבי ירושלים שלפי הדיווחים של משרד הבריאות היו במגע עם התייר הצרפתי. מעניין לראות שהדיווח עליהם כחולים מאומתים מתפרסם רק ב- 8.3, 10.3 ו- 9.3 בהתאמה – 7 עד 9 ימים לאחר ההדבקה המוערכת. 
  • אחת משלושת הנדבקים הללו, חולה מס' 45, לפי הדיווחים הינה עובדת סוציאלית בבית האבות. היא, בתורה, ככל הנראה מדביקה שתי עובדות נוספות בבית האבות – את חולה מס' 131 ואת חולה מס' 128. מכאן, המרחק להתלקחות הנגיף בבית האבות – הוא קצר מאוד. בהיותו אי צפוף ברשת – עושה רושם שצעדי הבידוד, ההפרדה והבדיקה שננקטו בבית האבות ננקטו רק לאחר ההבנה כי הנגיף נכנס בשעריו – והינם בגדר מעט מדי ומאוחר מדי.

25 ימים אחרי שהתייר הצרפתי, מקור שרשרת ההדבקה, כבר שב בבטחה לארצו  – ההשפעה של הנגיף על דיירי בית האבות מתחילה להיות קטלנית. לא הצלחתי למצוא נתונים רשמיים ומוסמכים לגבי המצב העדכני במגדל נופים – אבל נתקלתי בדיווחים (לא מאומתים) על מעל 20 חולים בקרב דיירי ועובדי המוסד. תוך כדי כתיבת שורות אלו התפרסם שדיירת נוספת של בית האבות, שלישית במספר, נפטרה מנגיף הקורונה

האם מגדל נופים הינו יוצא מן הכלל שאינו מעיד על הכלל? לתחושתי ממש לא. רשת ההדבקה שאנחנו חשופים אליה, הינה בגדר "הרשת הגלויה". מאחורי הקלעים יש אינספור הדבקות לא מוסברות ולא מתוחקרות – כחלק מ"הרשת הסמויה". האירוע במגדל נופים מאפשר לנו הצצה נדירה אל הדינמיקה של ההדבקה – אולם אין שום סיבה שנחשוב שהוא חריג. 

האם יש לנו סיבה להניח שבעוד שבוע, שבועיים או 25 ימים מהיום – לא נחזה בהתלקחות דומה של הנגיף באיים מבודדים בעלי צפיפות גבוהה ברשת? להערכתי אין שום סיבה להניח זאת. כמו מגדל נופים – יש בארץ עוד מאות רבות של איים עם צפיפות גבוהה – בתי אבות, מוסדות לפגועי נפש, בתי חולים, בסיסים צבאיים סגורים, מרכזים לוגיסטיים הכרחיים. להבנתי, אין לנו שום סיבה לחשוב שהנגיף עצר בשעריהם. הנחת העבודה, על כן,  צריכה לדעתי להיות שבתוך כל אחד ואחד מהם, כבר נמצא "חולה אפס" (Patient Zero) – אשר הכניס את הנגיף לשערי האי – ולפיכך כל צעדי הסגר וההגבלות על האוכלוסייה הכללית, גם אם ישטחו את העקומה של מספר החולים הכללי במדינה – לא ישפיעו כהוא זה על ההתלקחות באיים הללו! 

אז מה עושים? אני לא יודע. יש מומחים גדולים ממני. אבל אני לא משוכנע שהנחת העבודה שהצעתי כאן – הנחה לפיה הנגיף כבר נכנס בשעריו של כל אחד ואחד מהאיים המבודדים ברשת – היא אכן הנחת העבודה הרווחת.

יצא לי לשהות שלשום בבית החולים איכילוב עם יונתן, בני בן ה- 7 (הכל בסדר, תודה לשואלים). כן, הייתה מודעות גבוהה לקורונה. ועדיין – אם הנחת העבודה היא שהנגיף כבר נמצא בתוך בית החולים – ההתנהלות של בית החולים, בעיניי, היא לא פחות ממופקרת. ליצנים רפואיים ממשיכים לעבור בין החדרים, סניטרים ממשיכים לעבור בין הקומות, משפחות של מאושפזים ממשיכות להסתובב ולבחור לעצמן את אסטרטגיית המיגון. כן, רואים צמצום בפעילות ורואים צעדי מניעה – אבל בית החולים לא מתנהל כאי מבודד שמבין שההתלקחות בתוכו היא רק שאלה של זמן. 

נוהל מדורים

בעצת חבריי, יואל יפה וד"ר עמית רכבי, קראתי קצת על "תפיסת המדורים" בחילות ים. התפיסה מניחה כי האיום הגדול ביותר על כלי שיט וצוללות בפרט הוא פריצת מים מאזור מסויים (עקב התנגשות, פגיעה מנשק וכדומה), או שריפה, ועל כן יש דלתות אטומות ממים ומאש בין כל אחד ואחד מחלקיו השונים של כלי השיט (הקרויים "מדורים"). כל איש חיל הים מכיר את התרגולת – "נוהל מדורים" – תרגולת קבועה שבה ברגע שמזהים פריצת מים במדור מסויים, סוגרים מיידית את הדלתות בינו לבין מדורים אחרים על מנת שלא יגרם לכלי השיט נזק שיגרום לטביעתו.

יתרה מזאת, נוהל מדורים לרוב גורס כי כל עוד כלי השיט בתוך המים – כל המדורים חייבים להישאר סגורים ומופרדים. חוסר היכולת לדעת מראש מתי תתרחש פריצה של מים, קצב ההתפשטות המהיר במקרה של פריצה, וההבנה כי גילוי בפועל של פריצת מים לכלי השיט הינו מאוחר מדי על מנת להספיק לאטום את המדורים – כל אלו מובילים להפעלת נוהל מדורים באופן מתמשך וקבוע. מהרגע שהכלי במים. אם יש הכרח לפתוח מדור – הוא יפתח לזמן הקצר ביותר האפשרי, ולעולם לא יפתחו שני מדורים סמוכים בו-זמנית.

בבית האבות בנופים הופעל נוהל מדורים – אולם הוא הופעל רק לאחר גילוי פריצת המים (הנגיף). וככל הנראה זה היה מאוחר מדי על מנת למנוע את ההתלקחות. 

בתי האבות, בתי החולים, מוסדות האשפוז הפסיכיאטריים, הבסיסים הצבאיים הסגורים, הקהילות הדתיות הצפופות – כולם כרגע בגדר צוללות במים. ובכולם, לדעתי, הנחת היסוד צריכה להיות שהמים כבר פרצו, הנגיף כבר נכנס, גם אם הגילוי טרם התרחש. זה הזמן לנוהל מדורים. בכולם – ובאלו שבהם הסיכון לקטלניות הינו גבוה – אף קודם. לפני שיהיה מאוחר מדי. יש שיטענו שבית אבות אינו צוללת כי אם מדור בצוללת – אני חושב שטענה כזו היא אבסורדית, בעיקר בהיבט המוסרי. 

מה הוא הגודל הנדרש של "מדור" בתוך כל אי צפוף ברשת? אינני יודע. הוא צריך להיות קטן מספיק על מנת להקטין מאוד את ההסתברות לכך שאחד מחברי המדור הינו חולה לפני הסגירה המוחלטת של הדלתות. אולם הוא גם צריך להיות גדול מספיק על מנת לאפשר התנהלות ריאלית. אינטואיטיבית נדמה לי שכ- 20 חברים במדור מהווה גודל מדור מקסימלי – אולם זוהי אינטואיציה בלבד.

לפני פרסום הפוסט הזה העברתי אותו למספר חברים להתייחסות. קיבלתי מבול של דוגמאות שמעידות על כך שגם באיים הקריטיים והרגישים ביותר – המדורים עדיין פתוחים: דיווחים על בתי חולים שעברו לעבודה בשתי משמרות מופרדות אולם לא מונעים מאנשי צוות להחליף ולערבב בין משמרות בהתאם לנוחות; על מתנדבים לשינוע מזון ותרופות בשירות העירייה, שעושים עבודת קודש אולם אגב כך מערבבים בין איים ברשת; על ההתנהלות מטרידה בקהילות דתיות צפופות; ועל "מפעלים חיוניים" שצמצמו את הנוכחות ועברו לעבודה במשמרות אולם לא אוכפים מניעת זליגה בין המשמרות.

כל בית אבות הוא Diamond Princess בפוטנציה. וכל Diamond Princess היא טיטאניק פוטנציאלית. נוהל מדורים אגרסיבי, מקדמי, אולי יאפשר לצמצם את ההתלקחות הקטלנית.

הפוסט נכתב על ידי עומר קורן, מנכ"ל חברת ווביקס, כחלק מפעילות צוות מחקר ו- AI שפועל מטעם מפא"ת. הכותב אינו אפידמיולוג ואינו מומחה לבריאות הציבור.